Elektronizace zdravotnictví a nemocniční informační systém

Elektronizace zdravotnictví a nemocniční informační systém

Digitalizace zdravotnictví a související kybernetické bezpečnosti je i z důvodů již přijaté legislativy oblastí, do níž jsou vkládána velká očekávání, která jsou i veřejností poměrně významně vnímána. Není pochyb o tom, že pandemie COVIDu velmi ztížila, zkomplikovala a zbrzdila takřka všechny ambiciózní plány v této oblasti, ale velmi efektivně ukázala také na zjevné nedostatky ve schopnosti zdravotnických zařízení operativně poskytovat svá data a komunikovat celorepublikově v důstojném režimu odpovídajícímu úrovni dostupných technologií v jednadvacátém století.

nemocniční informační systém            digitalizace                 zdravotnictví                  modernizace

II. část

Domnívám se, že každý soudný IT manažer působící v některém velkém zdravotnickém zařízení pravděpodobně sebekriticky tento neutajitelný fakt potvrdí, ale pokud jsou jeho zkušenosti hlubší a zasahující do jiného oboru, než je právě zdravotnictví, také bezesporu jedním dechem dodá, že snaha efektivně provádět významné pokroky v digitalizaci klade právě zde velké překážky a zdravotnictví je ve vztahu k takovýmto změnám jedním z nejrigidnějších prostředí. Jedním ze vzorových příkladů je oblast informačních systémů – ve velkých zdravotnických zařízeních dnes již Informační systémy základní služby. Ty, mimo svou primární úlohu interně shromažďovat data, by měly být ve stavu aplikační i datové připravenosti tato data dále poskytovat svým zákazníkům (pacientům) a umožnit data sdílet bez funkčních omezení minimálně v rámci resortu.

Velmi obecně jsem se v posledním článku zmínil o obtížné snaze skupiny velkých nemocnic, kterou je právě pořízení a zavedení moderních informačních systémů. Mé působení ve Fakultní nemocnici Ostrava bylo zahájeno v situaci, kdy byl zcela nový informační systém již veřejnou zakázkou pořízen a byl určen k implementaci. Znamenalo to mimo standardní agendu vyplývající z pozice náměstka a člena porady vedení splnění primární úkolu, a to garantovat, aby byl nově pořízený informační systém implementován a finálně uveden do rutinního provozu. To vše v roce 2018, kdy dalším neodkladným úkolem bylo vytvoření ucelené strategie v oblasti kybernetické bezpečnosti. Velmi ochotně přiznám, že jsem při svém nástupu nebyl schopen identifi kovat všechna rizika a uvědomit si, o jak obtížný úkol se dobrovolně ucházím.

Rád bych tímto textem přiblížil průběh takto rozsáhlého projektu optikou vrcholového manažera organizace, a to co nejupřímnějším popisem klíčových okolností, rozhodnutí, milníků, krizí a alespoň dílčích úspěchů. Důvodem je také snaha obnažit složitou problematiku takto velkého projektu, který se velmi pravděpodobně v obměnách bude realizovat i v dalších velkých zdravotnických zařízeních a u kterého si nejsem zcela jist, že by se zdařil, pokud by neexistovaly i okolnosti, které nebyly plánované a bez kterých by se tento projekt stal možná i zastaveným a návazně neúspěšným.

Veřejná zakázka a výběr produktu

Jak jsem již zmínil, má existence ve FNO byla podmíněna nepodkročitelným splněním úkolu, který jsem po svém předchůdci v podstatě zdědil a který byl v libovolně zvoleném parametru velikosti dosud nejrozsáhlejším IT projektem Fakultní nemocnice Ostrava. Podstatným faktem je skutečnost, že došlo k pořízení zcela nového informačního sytému, nejednalo se tedy o evoluci či upgrade produktu stávajícího dodavatele. Pro úplnost musím uvést, že Fakultní nemocnice Ostrava právě v prvním kvartálu roku 2018 doznala značných personálních změn a kromě mého nástupu došlo mimo jiné také k uvolnění pozice ředitele organizace. Důvody pro celou plejádu personálních změn nejsou tématem článku a na realizaci projektu neměly v konečném důsledku zásadní vliv. V průběhu druhé poloviny roku 2017 byla realizována veřejná zakázka pro nahrazení stávajícího informačního systému, a to z velmi prozaického důvodu – ukončením podpory a v podstatě i existence produktu stávajícího dodavatele, který se rozhodl již dále nepokračovat ve vývoji námi využívaného sytému a zkrátka v rámci smluvních ujednání zaslal svým zákazníkům informaci o ukončení spolupráce. Jistě by bylo možno se samostatným článkem věnovat problematice výběrového řízení na dodávku a implementaci nemocničního informačního systému a bylo by to velmi smutné a dlouhé čtení. V případě Fakultní nemocnice Ostrava byla ukončena veřejná zakázka s jednoznačným vítězem, a to s produktem společnosti Medical system (IKIS). Ten sice dosud nebyl provozován v jiném zdravotnickém zařízení srovnatelné velikosti, ale byl implementován a vyvíjen touto společností primárně pro nemocnice skupiny AGEL, která tuto dodavatelskou firmu zároveň vlastní.

Je důležité uvést, že zúčastnit se tato společnost mohla výběrového řízení na produkt, který v nabízeném rozsahu nikde neprovozuje, pouze z konkrétního důvodu. Tím je klíčový požadavek ve výběrovém řízení, a to podmínka struktury nabídkové ceny dodavatelů v podobě samostatné ceny za licence k produktu a samostatné položky v defi novaném rozsahu hodnoty poskytnutí konzultačních a programátorských služeb. To velmi novátorsky a transparentně oznámilo dodavatelům, že Fakultní nemocnice Ostrava je připravena využít stávající a existující rozsah nabízeného systému a s dedikováním i vlastních sil si tento produkt pro všechny provozy nemocnice dále upravit. Součástí zadání byla i podmínka, aby se v případě zásadní úpravy stala nemocnice i licenčně majitelem takové části systému.

Výchozí úvahou nebylo plně dodavatelské nasazení produktu, ale předpokládaná spoluúčast interního týmu, což ve zkratce znamenalo snahu mít celý proces implementace pod co nejvyšší úrovní dohledu a kontroly. Proč za těchto podmínek, tedy v tomto konkrétním případě nedošlo ke koncentrovanému odporu zbylých dodavatelů a nebyla tato zakázka jako dnes mnoho jiných řadou námitek konkurenčních fi rem podrobena detailnímu zkoumání kontrolních orgánů, což by očekávanou realizaci posunulo na neurčito, případně rovnou zrušilo? Je velmi pravděpodobné, že jedním z důvodů absence dodavatelské bitvy při veřejné zakázce mohlo být přesvědčení nejvýznamnějších dodavatelů na trhu s informačními systémy o hrozivě nepravděpodobném úspěchu celé implementace. Předně z důvodu výběru ne zcela hotového produktu pro prostředí velké nemocnice a možná také i se škodolibou snahou tuto tezi o neúspěchu potvrdit. K výběru dodavatele a k podpisu finální smlouvy zkrátka v tomto případě došlo. Dnes, po neblahých zkušenostech jiných subjektů a nekonečných průtazích ve výběrových řízeních, lze tuto skutečnost považovat za první, ale velmi významný úspěch, který je nutno připsat mému předchůdci.

Strategie nasazení NIS do FNO

Případných dodavatelů NIS, který by byl uplatnitelný ve velkém zdravotnickém zařízení, skutečně není mnoho. Omezená nabídka je velmi přirozeným důsledkem celkové velikosti trhu, který je bohužel např. z důvodu nezbytného modulu pro vykazování léčebné a ošetřovatelské péče pojišťovnám omezen pouze na lokální, tedy české prostředí. Snaha dodavatelů přinést do ČR konkurenční a zahraniční produkt a provést nezbytnou lokalizaci, resp. konverzi do českého prostředí, skutečně existuje, ale je smutnou pravdou, že náklady na celkovou úpravu a návaznou podporu neodpovídají cenové politice aktuálně provozovaných a nabízených informačních systémů v ČR. Velmi výstižně toto vystihl zástupce dodavatele našeho dosud provozovaného nemocničního informačního systému, který opouštěl se svým produktem český trh a na můj dotaz, jaký je primární důvod odchodu a ukončení spolupráce s tolika subjekty, uvedl, že tím hlavním důvodem je právě cenová disproporce se zahraničním trhem. Velmi prozaicky je možno napsat rovnítko mezi produkt informačního systému v oblasti ceny licencí a návazné podpory u nás a např. v Německu, bohužel ale na straně zahraničního zákazníka je toto zdánlivě stejné číslo v jiné měně, tj. v eurech.

Dodavatelsky nemůže žádnou nemocnici čekat zásadní překvapení a lze produktově čerpat pouze ze zkušeností subjektů, které nějaký ze systémů již v ČR používají. Také se dá i v obecné rovině s úspěchem konstatovat, že prostředí velkého zdravotnického zařízení při nasazení čehokoli významného očekává ověřitelnou referenci u jiného, ideálně stejně velkého zákazníka, která bývá (a domnívám se, že zcela správně) také klíčovým ukazatelem výběru.

A zde je první a jedna z nejpodstatnějších okolností celého projektu, a to že nalézt podobný subjekt, tzn. alespoň přibližně podobně rozsáhlé zdravotnické zařízení, které za srovnatelných podmínek již implementovalo návazný produkt jiného dodavatele, bylo v podstatě nemožné. Reference stávajících dodavatelů příliš neodpovídaly velikostí nebo se za referenci nedaly považovat z důvodu velmi nelichotivého průběhu, který ve zdravotnictví s sebou nese fatální a neakceptovatelná rizika. Právě proto byla implementace nemocničního informačního systému ve Fakultní nemocnici Ostrava velkou výzvou bez možnosti čerpat jakékoli významné zkušenosti.

Domnívám se, že velmi zjednodušeně se dá implementace klíčového informačního systému v alespoň střední velikosti subjektu považovat vždy za komplikovaný a nezáviděníhodný úkol. Pokud se při jakékoli analýze, a to i formou úvahy, odhodláte posoudit rizika, je stupnice obtížnosti a komplikací snadno zformulovatelná.

Za výchozí pozici lze považovat implementaci informačního systému obecně. Ovlivnění provozu paralelně běžících systémů, nutnost školení uživatelů a jejich srážka s novými/jinými funkcionalitami, dopady na produkci společnosti, očekávání vs. realita apod. Lze si jen obtížně představit natolik dokonalý systém, který by uživatelům v okamžiku uvedení systému do produkce doručil tak sofistikované prostředí, že by se zorientovali a dokázali pracovat bez omezení. Tak tomu zkrátka nikdy není a období po spuštění přechodu do rutinního provozu nového systému se občas velmi výstižně říkává „údolí smrti“. Jak dlouho je nutno údolím smrti kráčet a jak bolestivá tato doba je, úzce souvisí s konkrétními parametry přechodu, které jsou i v obecné rovině z logiky věci snadno identifi kovatelné a jsou to již zmíněné vyšší stupně rizik.

Prvním a zásadním je zaměření organizace, dále její provozní parametry a v neposlední řadě její velikost, resp. dopad na počet uživatelů. Zde prostředí velké nemocnice přináší rizika v podobě nepřetržitého provozu, nutnosti vždy a za všech okolností dosah funkčních systémů na některých úsecích (ARO, JIP, urgentní příjmy apod.) a také počtu několika tisíc uživatelů. Jejich vysoký počet úzce souvisí s nutností jejich přípravy na provoz systému a právě ve zdravotnictví je jedním z náročných úkolů při implementaci dosáhnout zejména u lékařských profesí dostatečné proškolenosti. A právě zde je potřeba velmi zpozornět, protože toto zdánlivě nevinné specifi kum způsobí implementační paniku velmi snadno, velmi pravděpodobně a domnívám se, že na stupnici rizik je nutno toto zařadit na některé z medailových míst. Zcela jistě bych dokázal nalézt příklady implementací ve společnostech i jiných zaměření, např. v oblasti průmyslu, možná bankovnictví, a to s rozsahem tisíců uživatelů, s nepřetržitým provozem a s dopadem v případě výpadků na jejich primární účel produkce. Velmi pravděpodobně by se ale takováto společnost neskládala z uživatelů v tak velkém počtu s vysokoškolským vzděláním a často s přesvědčením o vlastní neomylnosti. Jakákoli nesrovnalost ve schopnosti ovládání, a tedy nedokonalém chování systému nemůže za žádných okolností plynout z jejich vlastní neschopnosti a absence jejich účasti na povinných školeních. Vždy se samozřejmě jedná o nedokonale vyrobený a nastavený systém. Tím jsem chtěl velmi taktně uvést, že jedním z klíčových specifi k a z toho plynoucích rizik u nemocničního informačního sytému je struktura uživatelů. Fakultní nemocnice Ostrava má např. cca 700 lékařů.

Dalším a nutno přiznat, že ne zcela zjevným rizikem, které bych v plejádě podstatných rád uvedl, a přiznám se, že jeho dosah byl v prvních fázích ne zcela „doceněn“, je stáří původního informačního systému. Velmi dlouho provozovaný informační systém je logicky také historicky mnohokrát přizpůsobován své konečné podobě dle celé řady požadavků. Ve společnosti tak neexistuje v podstatě nikdo, kdo by zažil odlišný systém a případně se jakkoli podílel a účastnil jakéhokoli případného přechodu v minulosti. Informační systém, který byl ve Fakultní nemocnici Ostrava nahrazován, byl provozován dlouhých 23 let. Byl instalován v roce 1995 a je klidně možné, že byl tehdy instalován i z 5.25“ disket.

Poslední skutečnost, která je ale v rozsahu specifi k implementace nemocničního systému možná tou nejzásadnější, vyplývá se samotné podstaty fungování nemocnice a může být i rozhodným důvodem volby implementační strategie. Nemocnice je samozřejmě strukturovaná na provázané provozy v podobě ambulantní a lůžkové péče, ale také se jedná v podstatě o známé, samostatně fungující entity – kliniky a oddělení (např. chirurgická klinika, interna, ORL apod.), které odpovídají již konkrétní odbornosti. To velmi zjednodušeně znamená, že v rámci implementace je sice zaváděn jednotný informační systém, ale i s ohledem na dobu fungování předchozího a s tím spojeným počtem dosavadních úprav je zaváděn do provozů, které daný systém provozují ve zcela odlišných nastaveních a takřka rozdílných verzích. Z tohoto faktu vyplývá, že informační systém je potřeba pro jednotlivá pracoviště připravit také v těchto mnoha rozličných verzích nastavení se zapracováním často velmi specifických funkcionalit, které ale bohužel nejsou zcela přenositelné i mezi jednotlivými nemocnicemi. Fakultní nemocnice Ostrava byla v době implementace složena ze 42 pracovišť, a i když se totální rozdíly neobjevovaly v absolutním čísle, tak se skutečně jednalo o přípravu a implementaci několika velmi odlišných verzí.

Všechna tato zmíněná rizika, která akcentovala náročnost procesu, vyvolala otázku, kterou si troufám tvrdit, bude velmi podrobně analyzovat každý další subjekt (nemocnice), který se cestou implementace zcela nového nemocničního informačního systému vydá.

První možností je tzv. Velký třesk, tj. proces spuštění, který po pilotních testech a nasazení na několika málo pracovištích celý systém spustí jednotně na všech pracovištích. Přínos této strategie je zjevný – v první fázi je realizováno otestování systému na vybraných pracovištích a je tím předem ověřena výchozí připravenost systému. Následuje komplexním přepnutí na nový informační systém a začíná velmi hrozivé období s nutností počítat s totálním nasazením interních konzultantů, dodavatelských sil a odolností uživatelů. Právě tím je zahájena pouť údolím smrti, jehož hloubka a délka je sice hrozivá, ale každým dnem se zkracuje a absolutní nasazení všech týmů má dohledný horizont. Ovšem to vše s jednou velmi nezbytnou podmínkou, kterou je nutnost spolehnout se na dostatečnou odolnost celé nemocnice. S vírou, že komplikace při produktivním provozu nepřesáhnou únosnou mez a mimo např. totální zastavení některého z provozů nedojde k tomu nejpodstatnějšímu, a tím je omezení primární péče a případná újma na zdraví našich pacientů. Zde specifikum velkého zdravotnického zařízení přináší riziko s případnými neakceptovatelnými následky.

Ve Fakultní nemocnici Ostrava byla zvolena druhá možnost, kterou i dnes považuji za racionální a správnou, a tou bylo postupné spuštění systému, které logicky stanovilo podmínku provozu dvou paralelních systémů po dobu postupného nasazení systému do celé nemocnice. Jakkoli se tato volba může jevit správnější a úvaha nad první alternativou se může zdát nesmyslná, tato alternativa vyvolává velmi zásadní nároky na celý provoz. Provozování dvou paralelních systémů předpokládá děsivou nutnost napojení na ně všech dalších spolupracujících systémů. V portfoliu těch klíčových je např. laboratorní, transfúzní, lékárenský systém apod. Oba takto paralelně funkční informační systémy také vyvolávají konfliktní situace v rámci provozního zajištění vstupních oddělení (centrální příjem, urgent) nebo těch, kde se odbornosti kříží a kde se dva rozdílné systémy následně setkávají (operační sály). Bezpočet komplikací podtrhuje jedna velmi logická skutečnost, a tou byla nezbytná doba pro realizaci projektu, která je v obou verzích realizace velmi odlišná.

Hromadné spuštění, jakkoli dokáže vytěžit jakékoli dosažitelné kapacity, uvrhne organizace do situace, z které vede cesta ven pouze dvěma směry. Tím prvním je krok zpět a je velkou prohrou při nasazení, tzn. návrat k původnímu systému a příprava (pokud nedojde k úplnému zastavení s ohledem na úroveň kolapsu) na další spuštění. Druhým a správným možným východiskem je bolestivá a strastiplná cesta s cílem se i přes veškeré komplikace do rutinního provozu dostat, a to co nejrychleji. Postupné spuštění, které se z důvodu vykazování logicky v měsíčních intervalech, je sice kapacitně realizovatelnější, ale je na zváženou, jak dlouhou dobu a kolik měsíců po sobě bude implementační tým stát před momentem ranního spuštění další části systému.

Jako definitivní verze byla zvolena cesta paralelního provozu a spouštění po skupinách, kdy pro potřeby ověření funkčnosti byla jako pilotní pracoviště pečlivě zvolena dvě (mimo samostatné spuštění modulu pojišťoven). Obě pečlivě vybraná pracoviště zahrnovala ambulantní, lůžkový i operační provoz a také měla jedno podstatné specifi kum, které je znovu vzkazem pro týmy, které se implementacemi budou zabývat jinde. Z taktických důvodů bylo vyjednáno pilotní spuštění na samozřejmě vhodných klinikách svým zaměřením, ochotných se stát „testovacím“ prostředím, a v neposlední řadě v čele s představiteli v podobě přednostů těchto klinik zásadního významu a autority. Ti se mohli stát naší oporou v případě, že by z rozličných důvodů vznikl rezistentní odpor proti kterékoli další vlně spuštění. Toto se ukázalo jako úvaha velmi správná a já se osobně domnívám, že to, že nemocnice přijímala fakt o nezbytnosti spuštění systému plně dle našeho harmonogramu, bylo také z důvodu akceptace přijetí systému na těchto konkrétních pracovištích.

Zahájení projektu a implementační tým

Procesní stránka vedení a řízení projektu má velmi pravděpodobně velkou shodu s řízením projektů podobného rozsahu. Nominace klíčových uživatelů v ošetřovatelské i léčebné části, bez kterých by se žádná realizace konat nemohla a kterým patří velký dík za čas strávený při projektu. Koordinace a příprava dalších oddělení IT pro participaci na spuštěních a kompenzaci nedostatků, které by mohly při spuštění vyvstat, nominace členů řídícího výboru a jeho první zasedání, které proběhlo 6. června 2018.

Za zmínku stojí, že garantem projektu byl v tomto případě – a domnívám se, že se jedná o výjimečný případ i obecně – nominován a ustanoven přímo ředitel organizace. Úvaha nad touto volbou byla jednoduchá. Eskalace případného konfl iktu, která by mohla hrozit ohrožením projektu u tohoto systému, by mohla ohrozit i chod nemocnice, proto tím, kdo by dokázal situaci zvrátit, mohl a měl být pouze ředitel organizace.

Jak jsem již uvedl, mnou popisovaná optika problematiky je logicky v rozlišení manažera zastřešujícího IT komplexně, proto veškeré klíčové skutečnosti, které jsem zmínil, je nezbytné doplnit o tu nejpodstatnější, kterou je skutečná hybná síla projektu, a tou je bezesporu interní implementační tým a osoba vedoucího projektu.

Projekt nemocničního informačního systému ve Fakultní nemocnici Ostrava byl dle fi nálně schváleného harmonogramu implementován v postupných fázích po dobu více než jednoho roku, s přípravnou fází analýz klinik a pilotních provozů takřka dva roky. Každá postupná vlna spuštění zahrnovala kompletní přípravu kapacit a nastavení systému, organizaci školení uživatelů a návazně samotný náraz provozu na jednotlivých pracovištích. Toto vše bylo zajišťováno implementačními týmy obou smluvních stran – dodavatele a nemocnice. Implementační tým naší nemocnice vedl vedoucí oddělení aplikací FNO, který mimo tuto agendu zajišťoval se zbylými kolegy z oddělení interně i nadále rutinní podporu všech dalších aplikačních služeb. Počet pracovních dnů po celou dobu projektu všech kolegů v tomto oddělení se u každého z nich reálně přibližoval absolutnímu číslu uplynulých dní, a to skutečně po celou dobu trvání. Za celou svou kariéru jsem pracoval s mnoha lidmi, ale nikdy jsem neměl k dispozici oddanější, pracovitější a schopnější tým a kolegové v čele s vedoucím projektu byli tou skutečnou esencí úspěchu v defi novaném formátu a za často neovlivnitelných úskalí, okolností a podmínek. Tímto bych akcentoval možná to nejvýznamnější poselství, a to je zcela nepodkročitelná nutnost u takto rozsáhlého projektu mít k dispozici kompaktní tým, který je odhodlán udělat maximum pro jeho celkový úspěch. Tato komponenta je pro úspěch bohužel nutnou podmínkou a tato podmínka byla ve Fakultní nemocnici Ostrava splněna.

V dubnu roku 2019 došlo k výchozímu spuštění modulu pojišťoven nového systému, což mimochodem potvrdilo, že prováděná péče v FNO je uplatnitelná u pojišťoven plně s využitím nově pořízeného systému a byla tím také provedena i velmi netrpělivě očekávaná kontrola dostatečného výkonu aplikace. Na toto již navazovalo spuštění prvního pracoviště v podobě oční kliniky.

Zahájení pilotního provozu, které fakticky proběhlo takřka rok po zahájení projektu, znamenalo, že veškeré přípravné fáze, tj. detailní analýzy pracovišť, výchozí školení a hlavně interní znalosti kolegů v implementačním týmu již byly na dostatečné úrovni. Byla zahájena první fáze postupných vln implementace s klíčovým závazkem nepřipustit v žádné fázi dopad na poskytování péče o pacienty. Bylo 1. května 2019 a domnívám se, že dat, která již navždy mně i kolegům zůstanou v paměti, je vícero, ale toto mezi ně rozhodně patří. Toto datum také znamenalo, že plánované ukončení celého projektu bude dle defi novaných fází realizováno až 1. května 2020, tedy je před námi podobných milníků, které budou pokaždé znamenat nejistotu pracovišť, kompletní nasazení kapacit a vždy i celou řadu komplikací, celkem minimálně dalších dvanáct.

Závěr

Pořízení a implementace velkých nemocničních systémů je strategicky, personálně a kapacitně náročnou disciplínou, v prostředí velkých nemocnic si troufám tvrdit, že jednou z těch náročnějších.

Snažil jsem se v této první části popsat problematiku a uvést ty nejvýznamnější okolnosti příprav projektu až do prvního spuštění, které jsem takto velmi palčivě vnímal v dané době, ale i dnes s odstupem.

První ostré spuštění systému na pilotních pracovištích zahájilo plánovaný, ale nevratný proces.

Předesílám, že z velmi zásadních důvodů a v zoufalé kapacitní situaci jsme byli neplánovaně nuceni provést během projektu i paralelní implementaci nového laboratorního a fi nálně i radiologického informačního systému. Stejně tak v tomto období naši nemocnici potkaly nešťastné a tragické události v podobě střelby ve Fakultní nemocnici Ostrava, medializované kybernetické útoky nebo ta nešťastná a stále aktuální epidemie COVID-19. Ta nás bohužel také zastihla ještě během implementace.

Přiznám se, že v některých fázích jsem z těchto důvodů ztrácel i víru ve spravedlivý osud naší nemocnice, a rád bych příště navazujícím textem popsal mimo další významné milníky projektu i jeho nejkritičtější momenty a dokončil tento příběh, kterým je implementace nemocničního informačního systému ve Fakultní nemocnici Ostrava.

Screenshot 2021 12 20 at 14.15.33Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript. 


Vytisknout