Kybernetická bezpečnost v projektech telemedicíny a eHealth

Kybernetická bezpečnost v projektech telemedicíny a eHealth

Digitální transformace celé společnosti, která v důsledku pandemie COVID-19 zintenzivnila, současně rozšířila škálu kybernetických hrozeb a přináší nové výzvy vyžadující přesnější, rychlejší a inovativnější reakce. Počet a propracovanost kybernetických útoků nadále rostou po celém světě a zdravotnictví nezřídka končívá jako rukojmí zlovůle vyděračů.

telemedicína        kyberbezpečnost       eHealth       digitální zdravotnictví         kybernetické hrozby

Je vhodné připomenout hned několik význačných a alarmujících případů z poslední doby, kde byly zcizeny zdravotní údaje občanů či hrozil daleko horší dopad na zdraví obyvatelstva (Štýbnar, Stanke, Gütter & Hlavinka, 2021):

Představení Národního telemedicínského centra a jeho aktuálních projektů

Národní telemedicínské centrum (NTMC) při Fakultní nemocnici Olomouc (FNOL) vzniklo jako koordinační a vzdělávací centrum v rámci nového, rychle se rozvíjejícího odvětví medicíny eHealth, resp. telemedicíny. V současné době existuje v České republice celá řada aktivit v oblasti eHealth, většina z nich se však zabývá pouze dílčími úkoly. Cílem NTMC je sjednocení těchto aktivit pod jednu organizační strukturu, hledání a zkoumání nových směrů a postupů v dané oblasti, ověřování a zavádění těchto novinek a principů do praxe a v neposlední řadě rozvoj a využití moderních metod v pregraduálním i postgraduálním vzdělávání. NTMC se v rámci ČR jako jediné centrum komplexně zaměřuje na realizaci klinicky výzkumných aktivit v oblasti telemedicíny.

Národní telemedicínské centrum se stalo jako první v ČR Kompetenčním centrem pro telemedicínu, kdy podepsáním Smlouvy o zřízení kompetenčního centra v oblasti telemedicíny a o vzájemné spolupráci zahájilo úzkou spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví ČR s cílem sdílet odborné zkušenosti, spolupracovat na využití přístrojů, technického vybavení, tvorby analýz a dále průběžně zlepšovat a zefektivňovat spolupráci v oblasti telemedicíny tak, aby výstupy této spolupráce byly přínosem pro zdravotnictví v České republice.

NTMC zajišťuje vědecko-výzkumnou a expertní podporu pro MZ ve věcech používání informačních a komunikačních technologií pro poskytování zdravotních služeb na dálku (telemedicína). Spolupráce NTMC a MZ ČR, která vznikla od roku 2020, zahrnuje následující oblasti:

V rámci poskytování péče chronicky nemocným pacientům zejména s kardiovaskulárním onemocněním se stala Fakultní nemocnice Olomouc prostřednictvím Národního telemedicínského centra tzv. referenčním místem v rámci Evropského inovačního partnerství pro aktivní a zdravé stárnutí (dále EIP on AHA). Toto partnerství vzniklo roku 2012 jako pilotní partnerství iniciované Evropskou komisí na podnět evropských regionů, kde se otázky dopadu stárnoucí populace a s tím spojených chronických chorob staly součástí urgentní agendy.

Partnerství EIP on AHA má za cíl umožnit občanům EU vést zdravý, aktivní a nezávislý život ve stáří, ale také zlepšit udržitelnost a efektivitu sociálního systému a zdravotnictví. V neposlední řadě je cílem dosáhnout posílení a zlepšení konkurenceschopnosti na trzích inovativních produktů a služeb v reakci na problém stárnutí populace na úrovni EU i celého světa. Snahou je vytvořit sítě, poskytovat důkazy, metodiku, databázi a přenos znalostí o inovacích přívětivých pro stárnoucí populaci.

Činnostem v EIP on AHA se věnují evropské státy (prostřednictvím ministerstev), regiony, nemocnice, univerzity, asociace, firmy a další subjekty. Každý subjekt deklaruje určitý závazek v dané oblasti přispívající k společnému cíli, kterým je prodloužení průměrné doby zdravého života občanů EU. Partnerství identifikovalo tři pilíře mapující vztah seniorů a systému zdravotní nebo sociální péče:

Činnost partnerství se zaměřuje na praktické kroky a výstupy, jejich šíření v rámci regionů a mezi státy. EIP on AHA se oborově člení na šest akčních oblastí (akčních skupin), které koordinují práce v příslušných oborech a vytvářejí nástroje na podporu zavádění poznatků do praxe. Úspěšná opatření, která prokázala pozitivní efekt či dopad alespoň v části sledovaných oblastí, se formulují do tzv. dobrých praxí (Good Practices – GP, někdy též Best Practices – BP).

Fakultní nemocnice Olomouc se prostřednictvím Národního telemedicínského centra (NTMC) také účastní Evropského inovačního partnerství pro aktivní a zdravé stárnutí v akční skupině AG B3 (Integrovaná péče zahrnující dálkovou monitoraci). V roce 2013 získala status referenčního místa za příklady dobré praxe v oblasti chronických chorob. FNOL v roce 2016 tento status obhájila a stala se jediným referenčním místem ve střední a východní Evropě (FNOL/ NTMC, 2022).

Vybrané projekty NTMC/FNOL z pohledu digitalizace zdravotnictví

Smart and Healthy Ageing through People Engaging in Supportive Systems (SHAPES)

SHAPES je inovační projekt financovaný programem Evropské unie s názvem Horizont 2020, do kterého je zapojeno celkem 14 evropských zemí. Jeho cílem je vytvořit integrační IT platformu, která spojí širokou škálu digitálních řešení zaměřených na zlepšení zdravotních indikátorů, blahobytu a nezávislosti lidí stárnoucí populace. Interoperabilní platforma umožní řešení problémů, které provázejí zejména starší občany, ale i rodiny a poskytovatele služeb, nabídkou sítě rozsáhlých, vzájemně propojených digitálních služeb a produktů. Tato řešení jsou určena zejména pro starší dospělé, kteří čelí dočasnému nebo trvalému snížení funkčnosti a schopností, ať už fyzických nebo psychologických, ale také pomáhají zdravým lidem udržovat své zdraví, co nejdéle je to možné.

Hlavní úlohou NTMC je realizace pilotního ověření nových technologií v oblasti Smart Homes, kde bude využívat nejnovější digitální řešení pro sběr dat, jako je např. pohyb pacienta po bytě, monitoring jeho prostředí, ale i změny v chování související s detekcí pádu apod. Další oblastí bude zapojení se do pilotní kampaně v oblasti využití telemedicínských služeb, kdy NTMC do projektu vstupuje se svým telemedicínským systémem Medimonitor, který bude otestován pro dálkovou monitoraci pacientů se srdečním selháním a chronickou obstrukční plicní nemocí s cílem zdokonalit tento systém dle nejnovějších přístupů momentálně dostupných v Evropě. Poslední oblastí, kde bude NTMC v pilotním ověření aktivní, je adherence k medikaci seniorních občanů, kdy budou ověřeny dostupné metody monitorace užívání léků v domácím prostředí seniora.

Development of an integrated concept for the deployment of innovative technologies and services allowing independent living of frail elderly (niCE-life)

Projekt niCE-life je zaměřen na podporu sociálního začleňování a koordinaci péče o křehké seniory se zaměřením na osoby se středním či nízkým kognitivním deficitem včetně Alzheimerovy a Parkinsonovy choroby a dalších chronických onemocnění prostřednictvím rozvoje mezinárodně aplikovatelného modelu zdravotnických a pečovatelských služeb pro křehké seniory (založeného na dobré praxi sítě e-Care vzniklé v italské Boloni) s využitím progresivních technologií, tj. zejména senzorových technologií, ICT, telemedicíny a pokročilých technik pro analýzy dat. Smyslem je zabránění křehkosti seniorů, zlepšení kvality péče o chronicky nemocné seniory a podpora jejich nezávislého života, sociálních kontaktů a domácí péče po propuštění z nemocnice.

V rámci projektu spolupracuje deset organizací z šesti různých evropských zemí, které jsou vedené Městskou částí Bratislava – Petržalka, Slovensko. Projekt trvá 36 měsíců od července 2019 do června 2022 a je financovaný programem Evropské unie s názvem Interreg Cetral Europe.

FNOL je v projektu zastoupena prostřednictvím Národního telemedicínského centra (NTMC), které je průřezově zapojeno do všech aktivit projektu. Hlavní úlohou NTMC je návrh technologického řešení vycházejícího z dobré praxe v Boloni, které přispěje ke zkvalitnění péče o pacienty propouštěné z nemocnice do domácí péče a zlepšení spolupráce mezi zdravotním a sociálním sektorem. Ve spolupráci s VUT Brno bude vytvořena a otestována platforma pro sdílení propouštěcích zpráv a dalších pacientských informací mezi zdravotním a sociálním sektorem tak, aby nadále nebylo nutné předávat si papírové zprávy. Dalším cílem je zajistit kontinuitu zdravotní a sociální péče a výběr pro pacienta nejvhodnějších forem poskytování péče.

Joint Action on the implementation of digitally enabled integrated person-centred care (JADECARE)

Záměrem programu JADECARE je posílit schopnost zdravotnických orgánů úspěšně řešit důležité aspekty transformace zdravotnického systému, zejména přechod na digitální a integrovanou péči zaměřenou na pacienta a jeho potřeby a přenos a podporu osvědčených postupů.

Dojde k přenosu následujících dobrých praxí: dobrá praxe Baskicko – zdravotnická strategie zaměřující se na stárnutí a chroničnost v integrované péči; dobrá praxe Katalánsko – inovační hub zaměřený na služby integrované péče podporující ICT pro chronické pacienty; německý OptiMedis – model populačně orientované integrované péče; dobrá praxe Dánsko – digitální mapa vedoucí k integraci zdravotnického sektoru.

V rámci projektu spolupracuje 17 různých evropských zemí, které jsou vedené Institutem Asociacion Instituto de Investigacion En Servicios De Salud-Kronikgune, Španělsko. FNOL vystupuje jako přidružený subjekt MZ ČR. Projekt bude trvat 36 měsíců (od října 2020 do září 2023) a je financovaný programem Evropské unie s názvem 3rd Health Programme, Joint Action Grants (HP-JA).

Společná technologie a infrastruktura pro projekty i vlastní potřeby telemedicíny

S příchodem pandemie COVID-19 jsme se ve FNOL rozhodli, že budeme potřebovat vlastní telemedicínskou aplikaci vhodnou pro vzdálenou komunikaci pacientů s lékaři, kdy bylo prakticky nemožné navštívit zdravotnická zařízení pro neakutní případy. V této době se začala na českém trhu objevovat zahraniční řešení pro videokonzultace, nicméně jsme již byli určení NÚKIB jako povinný subjekt v rámci poskytovatele základních služeb a spadali jsme pod Zákon o kybernetické bezpečnosti. Rozhodně však nebylo a není v našem zájmu posílat zdravotnická data třetím stranám.

Současně jsme potřebovali technologickou platformu pro projekty výše a pochopitelně jsme se rozhodli, že využijeme již připravované řešení, které se přizpůsobí potřebám projektů.

Obzvláště pro projekt SHAPES byly stanoveny velmi přísné bezpečnostní podmínky a jednou z nich bylo splnění striktních pravidel pro přenos dat do „cloudu“ projektu. Bylo potřeba zpracovat a dodat analýzu rizik současně s DPIA kvůli nutné anonymizaci.

Vytvořili jsme specializované vývojové oddělení a rozhodli, že si vytvoříme vlastní TM řešení včetně videokonzultace, které budeme provozovat na vlastní infrastruktuře, takže data pacientů zůstanou uvnitř nemocnice. Využili jsme této příležitosti a začali vytvářet komplexní portál pro telemedicínu včetně aplikací pro mobilní platformy, kterým jsme nahradili již dosluhující portál dodávaný třetí stranou. Toto řešení nám kromě videokonzultací, chatování, objednávání návštěv, léků a zdravotních pomůcek umožňuje automatické odečítání a monitoraci fyziologických hodnot pomocí bezdrátových zdravotnických prostředků (tlakoměr, chytrá váha, spirometr, monitoring SpO2, EKG, pedometr, chytré náramky a prsteny a chytré dávkovače léků). Dále mohou lékař či sestra vytvářet interaktivní dotazníky pro pacienty, zadávat úkoly se sledováním jejich plnění a díky automatickému ukládání všech těchto dat na naše servery jsme schopni v případě potřeby zavčas intervenovat, čímž výrazně zkvalitňujeme život pacientům spolu s šetřením nákladů na léčbu i dopravu.

Naší prioritou bylo zabezpečit přenos dat od pacienta k lékaři včetně videokonzultace, tedy streamu obrazu a zvuku, ale i přenos dat a zpráv oběma směry. Projekty zmíněné výše nám pomohly k rychlé adopci 2FA zabezpečeného přihlášení a zabezpečeného přenosu zdravotnické dokumentace. Aplikace využívá open source nástroje třetích stran, samotná je postavena jako open source a bude k dispozici zatím pro všechny přímo řízené nemocnice Ministerstvem zdravotnictví ČR.

Ve FNOL také využíváme open source aplikaci zScanner, původně vyvinutou v pražském IKEMu. zScanner slouží ke skenování externí papírové zdravotnické dokumentace, kterou přinese pacient, a ze které potřebujeme často „vyzobat“ důležité informace pro vlastní lékařskou zprávu. Současně aplikace slouží i pro focení nehojících se ran, dekubitů či jiných klinických objektů, jež se přenášejí rovnou do PACS systému.

Společně jsme s implementátorem systému zScanner, společnotí Bindworks, s.r.o., rozšířili naši standardní bezpečnostní infrastrukturu tak, aby umožnila bezpečný provoz aplikace o ochranu zpracovávaných dat. Stejnou infrastrukturu plánujeme využít i pro naši vlastní TM mobilní aplikaci. Aplikace tak bude bezpečně dostupná i pro lékaře mimo areál FNOL.

Screenshot 2022 03 27 at 16.30.09Obr. 1: Schéma a popis zabezpečení mobilní aplikace v infrastruktuře FNOL

Klíčové vlastnosti mobilní aplikace z pohledu KB

Uživatelská přívětivost a kompatibilita

Kompletně oddělené a bezpečně šifrované úložiště dat na zařízení

Bezpečná komunikace přes internet

Využití vestavěných kryptografických prostředků mobilních zařízení

Bezpečnostní politika plně v souladu s GDPR

Snadná distribuce aplikace

Kompatibilita

Propojení zdravotnických zařízení navzájem

Pakliže se nám podaří vyřešit bezpečnost v rámci interní komunikaci uvnitř ekosystému FNOL, stále musíme počítat s tím, že i takto pořízená data by se měla přenášet do ostatních zdravotnických zařízení v rámci výměnné sítě eHealth. Zde se bavíme o daleko složitější úloze, která není dosud vyřešená, jelikož v ČR zatím neexistuje jednotná eHealth síť. Díky tomu vzniká prostor pro narušení důvěrnosti, integrity a dostupnosti zdravotnických dat na několika uzlech během sdílení zdravotnických dat. Níže jsou popsané největší výzvy a hrozby pro tento návazný systém výměny dat.

Největší výzvy při zavádění eHealth projektů

Iniciativa hSOC jako reakce na dopady útoků na české nemocnice

Po útocích na české nemocnice, ke kterým došlo nejvíce v roce 2020, se IT manažeři několika nemocnic dohodli, že je nutné rezortní centrální bezpečnostní centrum. IT ve zdravotnictví často řeší obdobné problémy a vzhledem k výše zmíněným potížím v českém zdravotnictví jsme se nemohli spolehnout na stát a museli se začít bránit společnými silami. Proto vznikla spolu se spolkem CESNET iniciativa hSOC (hospital security operation center). Postupem času vznikly v hSOC pracovní skupiny na řešení problémů v různých oblastech zdravotnické informatiky, jako jsou nezabezpečené zdravotnické prostředky, financování, systém včasného varování, vzdělávání v oboru KB a ICT, a vznikají mnohé další. Aktuálně má iniciativa hSOC 56 aktivních členů z oblasti zdravotních služeb a neustále se další přidávají. Po téměř dvou letech až zoufalého vyjednávání se nám snad podařilo prošlapat cestu k institucionalizaci hSOC a stát se plnocenným partnerem pro Ministerstvo zdravotnictví ČR, UZIS, NÚKIB a NAKIT.

Mezi možné činnosti v iniciativě hSOC patří zejména:

Screenshot 2022 03 27 at 16.28.29This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

Použité zdroje:

[ 1 ] EU – Evropská datová strategie (2021). [online] [cit. 20. 2. 2022]. Dostupné z: https://ec.europa.eu/info/strategy/priorities-2019-2024/europe-fit-digital-age/european-data-strategy_cs
[ 2 ] Štýbnar, M., Stanke, L., Gütter, Z., & Hlavinka, A. (2021). Digitální technologie v psychologii. In Jochmannová, L., & Kimplová, T. (Eds.) a kol. Psychologie zdraví. Grada.
[ 3 ] FNOL/NTMC (2022). [online] [cit. 20. 2. 2022]. Dostupné z: https://ntmc.fnol.cz
[ 4 ] hSOC (2020). [online] [cit. 20. 2. 2022]. Dostupné z: https://hsoc.cesnet.cz

Print